Der nachfolgende dritte Vortrag des Arztes Dr. Christoph Heinritz-Bechtels steuert zu dem ersten und zweiten einen wichtigen Aspekt zum Komplex der sterbenden Krankenhäuser bei. Erst alle Vorträge zusammen, einschließlich der noch kommenden, ergeben ein vollständiges Ganzes, das die volle Tragweite dieses gesellschaftlichen Problems für die Menschen sichtbar und die Notwendigkeit eines Umdenkens deutlich macht. – Mit den Fallpauschalen begann 1992 die Ökonomisierung der Medizin, das verhängnisvolle Eindringen des wirtschaftlichen Denkens in die Krankenversorgung. Das Krankenhaus wurde ein Wirtschaftsunternehmen und der ökonomische Druck die steuernde Kraft der Medizin. Es folgt mein Transkript mit eigenen Untertiteln. (hl)
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Dr. med. Christoph Heinritz-Bechtel
Das sterbende Krankenhaus – Wie die Heilkunst ihre Freiheit verlor
(Teil 3 der Vortragsreihe)
Liebe Kulturfreunde, bevor wir über die Ökonomisierung sprechen, müssen wir klären: Was verstehen wir unter Geistesleben? Grundsätzlich empfehle ich für tiefergehende Informationen zur Wissenschaft von der Dreigliederung des sozialen Organismus meinen Vortrag: „Wie gestalten wir eine menschenwürdige Zukunft?“ Und für alle, die dann wirklich in die Materie einsteigen wollen, natürlich das Standardwerk aus der Feder Dr. Rudolf Steiners mit dem Titel „Die Kernpunkte der sozialen Frage.“ Das ist Band 23 aus der Gesamtausgabe. Oder gleich den Studiengang in der Holiversität bei Axel Burkhart buchen. Übrigens, alle Bände der Gesamtausgabe von Dr. Steiner sind online kostenlos verfügbar.
Notwendige Freiheit des Geisteslebens
Also was verstehen wir nun unter Geistesleben? Rudolf Steiner hat, wie gesagt, diesen Begriff geprägt. Es geht dabei nicht um Religion oder Mystik, obwohl das manchmal damit verwechselt wird.
Geistesleben ist konkret, es ist der Bereich der Kultur, der Bildung, der Künste, der Wissenschaften und zentral für uns heute der Heilkunst. Das Entscheidende am Geistesleben ist: Es muss von innen heraus frei sein.
Was bedeutet das? Es bedeutet, ein Künstler malt nicht, weil ihm jemand sagt, was er malen soll. Er malt, weil er malen muss, weil es in ihm drin steht. Ein Wissenschaftler forscht nicht, weil es wirtschaftlich rentabel ist, er forscht, weil die Suche nach Wahrheit ihn antreibt. Und ein Arzt, ein echter Arzt, handelt nicht aus ökonomischen Kategorien, der Arzt handelt nach medizinischem Gewissen. Der Arzt fragt, was braucht dieser Patient? Nicht, was ist bei diesem Patienten rentabel?
Das ist die Natur des Geisteslebens. Es braucht innere Freiheit, die Freiheit, nach den inneren Gesetzen des Fachs zu handeln, nicht nach äußeren wirtschaftlichen Gesetzen.
Und jetzt kommt die zentrale Frage: Was passiert, wenn das Geistesleben, also die Heilkunst, von außen ökonomisiert wird? Das ist das Problem, das wir anschauen wollen. Und damit wird diese Wissenschaft von der Dreigliederung, die immer etwas theoretisch und realitätsfremd scheint oder zumindest von vielen so betrachtet wird, plötzlich ganz handfest, praktisch und hochaktuell. Schauen wir also, warum Geistesleben nicht wirtschaftlich sein darf.
Hier noch einmal die wichtige Unterscheidung, die verstanden werden muss bezüglich der Leitmotive der drei Glieder der Gesellschaft.
Geistesleben ist Kultur, Bildung, Wissenschaft, Heilkunst. Geistesleben braucht Freiheit. Entscheidungen werden individuell getroffen.
Rechtsleben bedeutet Rechtsgleichheit für alle. Entscheidungen werden demokratisch getroffen. Und im Wirtschaftsleben, hier herrscht das Füreinander, die Brüderlichkeit als Leitmotiv. Entscheidungen werden assoziativ getroffen. Man könnte diesen Vorgang als kooperative Vernunft beschreiben. Etwas, wovon wir mit unserem Gewinnstreben und unserem Umgang mit Arbeit und Geld aktuell Lichtjahre entfernt sind, doch dazu später.
Diese drei Bereiche haben somit höchst unterschiedliche innere Gesetzmäßigkeiten. Und das ist zentral. Sie dürfen sich nicht einfach durchmischen, also ein Glied übergriffig auf ein anderes Glied werden.
Eingriff wirtschaftlichen Denkens in die Heilkunst
Wenn nun das Wirtschaftsleben in das Geistesleben eindringt, wenn ökonomische Kategorien anfangen zu bestimmen, was in der Heilkunst passiert, dann passiert etwas Fundamentales. Die Heilkunst verliert ihre innere Natur. Ein banales Beispiel, vielleicht einen Künstler, der nur malt, weil er Geld damit verdienen muss. Das ist kein echter Künstler mehr. Ein Wissenschaftler, der nur forscht, weil es wirtschaftlich finanziert wird, das ist kein echter Wissenschaftler mehr. Und ein Arzt, der nur handelt, weil es rentabel ist oder weil er damit Geld verdienen will, der ist kein echter Arzt mehr. Er verdient vielleicht noch die Bezeichnung Mediziner. Ein Heilkünstler ist er sicher nicht mehr.
Das ist jetzt nicht moralisch gedacht im Sinne von böse oder gut. Es ist einfach funktional. Ein Arzt kann unter ökonomischem Druck nicht arbeiten, weil ärztliche Tätigkeit Freiheit braucht.
Okay, mit diesem Verständnis schauen wir nun auf die Geschichte. Bis etwa 1992 war die Situation in Deutschland so: Krankenhäuser wurden finanziert, nicht unbedingt luxuriös, aber stabil, nach dem Prinzip der Selbstkostendeckung. Das bedeutete, das Krankenhaus rechnete, was hat das gekostet? Personalkosten, Infrastruktur und so weiter. Dann bekam es diese Kosten bezahlt. Das System war sicher nicht optimal aus Sicht der sozialen Dreigliederung und schon gar nicht perfekt, aber es hatte einen entscheidenden Vorteil. Es ließ etwas Raum für ein freies Geistesleben. Ein Arzt konnte einen Patienten zwei Wochen betreuen, wenn der Arzt das für medizinisch notwendig hielt. Die Zeit war nicht eine ökonomische Kategorie. Die Zeit war medizinisch notwendig oder auch nicht. Punkt.
Dann, 1992 änderte sich das Fundamental. Deutschland führte die DRGs ein, Diagnosis related groups. Wir haben es in den beiden anderen Vorträgen schon angesprochen. Das war nicht einfach nur eine neue Finanzierungsmethode, das war die Grenzüberschreitung des Wirtschaftslebens ins Geistesleben. Die DRG-Logik ist, jede Diagnose hat einen Standardpreis. Eine Blindarmoperation kostet durchschnittlich 3.500 €. Ein Schlaganfallpatient mit Komplikation kostet durchschnittlich 15.000 €. Jeder Fall wird kategorisiert und bekommt eine Pauschale. Das Krankenhaus bekommt nicht die echten Kosten bezahlt. Das Krankenhaus bekommt die Pauschale, egal ob der echte Fall teurer oder billiger war.
Und das bedeutet, plötzlich ist das Krankenhaus ein Wirtschaftsunternehmen. Das Krankenhaus kann Gewinn machen, wenn es billiger arbeitet als die Pauschale. Das Krankenhaus macht Verlust, wenn es teurer arbeitet. Und das führt dazu, dass der ökonomische Druck die steuernde Kraft der Medizin wird. Das ist der historische Bruch. Das ist der Punkt eben, wo das Wirtschaftsleben anfängt, das Geistesleben zu beherrschen. Ich möchte etwas überspitzt zeigen, wie diese Logik in der Praxis funktioniert.
Ein Patient kommt mit Rückenschmerzen. Nach den Untersuchungen stellt sich heraus: ein Bandscheibenvorfall. Kein Notfall, aber eindeutig behandlungsbedürftig. Der Patient braucht bildgebende Diagnostik, Röntgen, MRT, ärztliche Beratung und Planung der weiteren Therapie, vielleicht Physiotherapie und gegebenenfalls Schmerztherapie, psychologische Unterstützung bei chronischen Schmerzen, oft ganz wichtig und in manchen Fällen sogar eine Operation. Das ist aufwendig und erfordert qualifizierte interdisziplinäre Arbeit.
Im DRG-System wird dieser gesamte Behandlungsprozess dann noch zu einer Fallpauschale zusammengefasst. Bei operativen Bandscheibeneingriffen liegt eine typische DRG, je nach Eingriffsart, Schweregrad und Verweildauer, in einer Größenordnungsfunktion von etwa 7.000 €, inklusive AG-DIAG-Erlös und Pflegeentgelt. Gerade komplexere oder besonders zeitintensive Verläufe können jedoch realistische Gesamtkosten erzeugen, die deutlich darüber liegen, z.B. 9 bis 10. 000 € oder mehr.
Was passiert dann? Der Krankenhausmanager sagt: Der Patient verursacht in diesem Fall rund 9.500 € Kosten. Wir bekommen aber im Schnitt nur etwa 7.000 erstattet. Wir machen also Verlust, wenn wir ihn nach medizinischen Kriterien optimal behandeln. Der Arzt antwortet, aber diese Behandlung braucht er. Der Manager erwidert, das mag sein, aber wir müssen wirtschaftlich arbeiten. Finden Sie
effizientere Wege. So entsteht Druck, schneller zu arbeiten, weniger Diagnostik, weniger Gespräche, weniger Zeit für den Patienten. Und genau das ist der Kern des Problems. Die ökonomische Logik verschiebt den Fokus weg vom individuellen Heilungsprozess hin zur Effizienzsteigerung im Fallmanagement.
Faktor Zeit
Schauen wir ruhig mal auf den Faktor Zeit.
Was passiert, wenn die Zeit zum Kostenfaktor wird? Zeit für den Patienten zu haben, ist elementar, sowohl in der Diagnostik, als auch bei der Therapiefindung und letztlich in der Heilung des Menschen. Dieses wichtige Gut, Zeit zu haben, wird wegrationalisiert.
Was noch? Spezialisierte Medizin braucht besonders viel Zeit. Zeit ist aber, wie wir gerade gehört haben, Geld und bei niedrigen DRGs, z.B. bei rheumatischen Erkrankungen, nicht finanzierbar. Also schließen Rheuma- und andere Spezialkliniken. Spezialisierte Ärzte verlassen das Land. Alles nicht aus medizinischen Gründen, sondern aus ökonomischen Gründen.
Und drittens, die Ganzheitlichkeit wird unmöglich. Ganzheitliche Medizin braucht Zeit mit dem Patienten. Der Arzt schaut nicht nur die körperlichen Beschwerden an, sondern auch die psychische Situation, die soziale Lage, die Lebensgeschichte. Alle Ebenen des Menschseins werden betrachtet.
Unter DRG- oder Fallpauschalendruck ist es unmöglich. Der Arzt hat, wenn es hochkommt, vielleicht 15 bis 20 Minuten. Wie soll er denn da ganzheitlich arbeiten?
Der Arzt muss also den Patienten quasi zerstückeln. Er pickt sich das zu seinem Fachgebiet passende Symptom heraus, schnell die Diagnose, schnell die Therapie, schnell wieder raus aus dem Sprechzimmer.
Was ist vielleicht das Schlimmste? Ein Arzt weiß, dieser Patient braucht zwei Wochen sorgfältige Betreuung, aber der DRG sagt, maximal eine Woche. Der Manager fragt, geht es vielleicht auch in 5 Tagen? Wie soll der Arzt das jetzt mit seinem Gewissen vereinbaren? Das schafft eine innere Verletzung, einen Gewissenskonflikt. Irgendwann ist das dann, was wir Burnout nennen, nicht weil es jetzt besonders lange Arbeitszeiten gibt oder die Arbeit hart ist. Wobei, das ist natürlich auch der Fall, aber es ist hauptsächlich, weil die Arbeit gegen das innere Gewissen geht.
Ja, und das Interessante ist, nicht alle medizinischen Bereiche leiden gleich. Es gibt Bereiche, wo das Wirtschaftsleben die Heilkunst besonders verletzt. Psychosomatik und psychische Erkrankungen, Rheuma und Autoimmun-Erkrankungen, Geburtshilfe im ländlichen Raum. Die DRG für eine normale Geburt ist nicht besonders hoch, etwa 2 bis 4.000 €. Eine Spontangeburt bringt der Klinik am wenigsten, ein Kaiserschnitt mit Komplikationen die höchsten Einnahmen.
Das Problem: Geburtshilfe braucht 24.7 Präsenz. Ein Arzt und eine Hebamme müssen immer da sein. Das ist eine sehr teure Infrastruktur. In einem großen Zentrum mit 1.500 Geburten pro Jahr ist es vielleicht rentabel. In einem kleinen Haus mit 500 Geburten pro Jahr ist das vermutlich nicht mehr rentabel. Das Resultat ist, die Geburtshilfe konzentriert sich in großen Zentren.
Frauen auf dem Land müssen 30 bis 50 km nun fahren, wenn sie gebären. Wer einmal Wehen oder eine Blutung unter der Geburt hatte, weiß, wie ideal das ist.
Allgemein gesagt, jede Spezialisierung, die Zeit braucht und oder eine kleine Patientenzahl hat, ist unter DRG-Logik nicht wirklich tragfähig und es bedeutet, dass die Medizin sich auf die hochrentablen Fälle konzentriert.
Das ist dann keine Medizin mehr im eigentlichen Sinne, sondern Gesundheitsökonomie im Arztkittel.
Die Heilkunst verliert ihr Wesen
Und es gibt ja noch etwas Tiefgreifendes, dass man übersieht, wenn man sich jetzt nur die DRG- und Fallpauschalen Logik anguckt. Früher war ein Arzt jemand, der sich der Kunst widmet, der Heilkunst. Der Arzt war auch symbolisch jemand, der einen edlen Beruf ausübt. Das brauchte man jetzt nicht explizit auszusprechen. Das war einfach so. Heute, im DRG-System, ist der Arztberuf kulturell anders. Der Arzt ist jetzt ein Fallmanager, ein Leistungserbringer, ein Unternehmer. Auch das stellt einem Verletzung des Geisteslebens dar, denn das Geistesleben lebt aus innerer Motivation. Der Arzt will heilen, der Künstler will gestalten, der Lehrer will bilden. Wenn der Arzt jetzt allerdings nur noch Fälle verwaltet, wird diese innere Motivation untergraben. Der Arzt wird zum Angestellten, sein Handeln verliert den Ursprung im Ideal und folgt zunehmend äußeren Zwängen, vor allem ökonomischen. Und das bleibt nicht ohne Folgen.
Der Nachwuchs spürt diese kulturelle Veränderung. Immer weniger junge Menschen streben den Arztberuf an, besonders in unserem Land. Nicht weil er zu anstrengend wäre, sondern weil er seinen geistigen Charakter verloren hat. Aus dem Beruf ist ein Job geworden.
Zusammenfassung
Lassen Sie mich zusammenfassen und wiederholen und dabei nochmals die zentrale Verletzung benennen. Das DRG-System ist nicht nur eine Finanzierungsmethode, es ist eine Strukturveränderung in der Gesellschaft, im sozialen Organismus. Früher war es so, dass das Geistesleben autonom war. Der Arzt arbeitete nach seinem medizinischen Gewissen. Das Wirtschaftsleben zahlte dafür, aber es beherrschte es nicht. Heute ist es so, dass das Wirtschaftsleben die steuernde Kraft ist. Das ökonomische Denken regiert, wie viele Fälle, wie schnell, wie rentabel. Das Geistesleben, die Heilkunst ist dem Wirtschaftsleben unterworfen.
Das ist, ich möchte das ganz klar sagen, das ist nicht die Schuld von einzelnen Menschen. Menschen folgen der Struktur ihres Systems. Ein Manager kann nicht anders handeln. Er folgt der Logik des aktuellen wirtschaftlichen Denkens, also profitorientiert, am besten sogar profitmaximiert. Ein Arzt aber kann so nicht arbeiten. Die Logik der Heilkunst ist eine völlig andere. Was passiert, ist eben diese fundamentale Verletzung. Das Geistesleben mit seinem inneren Gesetz der Freiheit wird jetzt kontrolliert von einem Bereich, dem Wirtschaftsleben, der einer anderen Logik, anderen inneren Gesetzen folgt.
Jetzt könnte jemand sagen, okay, das ist alles wahr, aber wir können einfach nicht anders. Es ist kompliziert, es braucht Geld, es braucht Struktur, es ist unmöglich, das zu verändern.
Das ist nicht wahr. Andere Länder zeigen, es ist möglich, z.B. die Schweiz. Sie hat auch DGS eingeführt, aber mit einem wichtigen Zusatz. Sie erlauben eine sogenannte Vorhalte-Finanzierung. Das bedeutet, ein Krankenhaus kann sagen: Wir halten Rheumaspezialisierung vor. Das ist nicht vollständig rentabel, aber wir halten es vor, weil die Gesellschaft es braucht. Diese Bereitschaft zur Leistungserbringung wird dann unabhängig von tatsächlich erbrachten Behandlungsfällen abgegolten.
Das Resultat: In der Schweiz gibt es mehr spezialisierte kleine Häuser. Es gibt übrigens auch weniger Burnout unter Ärzten. Und die Kosten – also mir ist jetzt nicht bekannt, ob die Schweiz auch Fahrradwege in Peru finanziert – jedenfalls sie bezahlt ungefähr 30% mehr für ihr Gesundheitssystem als Deutschland, mit dem Ergebnis, dass die Heilkunst zumindest einen Hauch freier ist. Das Geistesleben ist nicht vollständig unter das Wirtschaftsleben subsumiert.
Es ist also nicht utopisch, es ist real, es ist eine Entscheidung. Ich will allerdings nicht damit gesagt haben, dass es grundsätzlich besser ist, denn jeder ökonomische Eingriff ins Geistesleben macht den sozialen Organismus krank und auch eine solche Vorhaltefinanzierung ist da letztlich auch nur ein halbherziges Pflaster auf einer Wunde.
Studiengang „Gesundheitsmanagment“
Ich möchte jetzt noch zum Ende des Vortrags auf einen, so wie ich finde, hochproblematischen Studiengang eingehen, der unter anderem auch hier an der Hochschule in Zwickau studiert werden kann, das sogenannte Gesundheitsmanagement. Bereits das Wort Gesundheitsmanagement zeigt die Übergriffigkeit des Wirtschaftslebens in das Geistesleben. Der Studiengang Gesundheitsmanagement in seiner gegenwärtigen Form ist weitgehend unvereinbar mit der sozialen Dreigliederung.
Die Ausbildung zielt darauf ab, Absolventen zu Funktionseliten der Ökonomisierung zu machen. Sie lernen, Gesundheitseinrichtungen nach betriebswirtschaftlichen Prinzipien zu steuern, Controlling Systeme zu implementieren, Rationalisierungspotenzial auszuschöpfen und strategische Ausrichtungen zu entwickeln, die primär an ökonomischer Effizienz orientiert sind.
Das steht in fundamentalem Widerspruch zu Steiners Forderung nach Autonomie des Geisteslebens von wirtschaftlichen Interessen. Ein Studiengang, der Menschen darauf vorbereitet, die Abhängigkeit der Heilkunst vom Wirtschaftsleben zu professionalisieren, bewegt sich in Gegenrichtung zur Dreigliederung.
Eine vielleicht zumindest partielle Vereinbarkeit wäre unter drei Bedingungen denkbar:
1. Strikte Beschränkung auf administrative Funktionen. Gesundheitsmanagement müsste sich darauf beschränken, Verwaltungsprozesse zu organisieren, die dem Rechtsleben zuzuordnen sind. Gebäudemanagement, Materialbeschaffung, Personalverwaltung, Hygiene, Abrechnungsabwicklung. Die Inhalte der Heilkunst-Diagnose, Therapieforschung müssten vollständig der autonomen Entscheidung der medizinisch-pflegerisch Tätigen überlassen bleiben. In der Praxis bedeutet dies kein Controlling über medizinische Entscheidungen. Keine Priorisierung von Behandlung nach Profitabilität, keine Vorgabe von Umsatzzielen für Ärzte, keine Rationalisierung, die zu Lasten der Versorgungsqualität geht.
2. Transformation des Wirtschaftslebens bedeutet, Gesundheitsmanagement könnte nur dann mit der Dreigliederung vereinbar sein, wenn das Wirtschaftsleben selbst nach brüderlichen Prinzipien organisiert wäre. In einem assoziativen Wirtschaftsleben, das auf Bedarfsdeckung statt Gewinnmaximierung zielt, in dem Kapital neutralisiert, z.B. ihr Treuhand-Eigentum transformiert ist, hätte Gesundheitsmanagement eine andere Funktion und zwar nicht Profitmaximierung, sondern Koordination der Ressourcen zur Bedarfsdeckung. Solange jedoch das gegenwärtige kapitalistisch profitorientierte Wirtschaftssystem besteht, verschärft Gesundheitsmanagement tendenziell die Unterordnung der Heilkunst unter ökonomische Imperative. Und
3. Die Integration anthroposophischer Prinzipien. Also ein Gesundheitsmanagement-Studium könnte Dreigliederungs-konform gestaltet werden, wenn es systematisch anthroposophische Medizin, Selbstverwaltungsprinzipien und Dreigliederungs-Theorie integriert. Studierende müssten lernen, die Autonomie des Geisteslebens zu schützen, selbstverwaltete Organisationsformen zu etablieren und assoziatives Wirtschaften zu praktizieren. Dies würde ein völlig anderes Curriculum erfordern, als es gegenwärtig an deutschen Hochschulen gelehrt wird.
Und damit kommt die zentrale Frage für den nächsten Vortrag: Wer entscheidet, dass das Wirtschaftsleben die Heilkunst regieren darf? Nicht, wer hat beschlossen, dass das ökonomisch notwendig ist, sondern wer hat das Recht über die Heilkunst zu entscheiden? Das ist eine Frage des Rechtslebens.
Das ist der nächste Vortrag, zu dem ich dich herzlich einlade.
Und vielleicht denkst du bis dahin über folgende Fragen nach:
Wenn ihr Arzt oder Krankenschwester, Krankenpfleger seid, habt ihr schon erlebt, dass ökonomischer Druck euer Handeln bestimmt? Wie fühlt sich das an?
Bis zum nächsten Mal
Dein Christoph Heinritz-Bechtel
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Vortrags-Video:
Teil 3 https://www.youtube.com/watch?v=0y0Al6SuOmc
FASSADENKRATZER 